諏訪マタニティクリニック リプロダクション外来では以下の日程で、不妊治療の説明会をいたしております。平日の夜に時間を設定していますので、是非とも御夫婦ごいっしょに参加されるようお願い申し上げます。

説明会には2種類があります。1回は一般的な不妊検査治療に関する基礎的な説明会。もう1回は体外受精関する説明会とさせていただいております。不妊には女性だけが関係しているわけではありません。前述もいたしましたが、可能ならばご主人も一緒に参加していただければ幸いです。今後も一月にそれぞれ1回行っていく予定です。今回出席できない方は次回に予定をしておいていただきたいと存じます。

不妊治療の説明会 予定表

一般的な不妊検査治療に関する説明会

2010年
8月は都合によりお休みさせて頂きます。
9月7日（火） 18:30〜
10月5日（火） 18:30〜
11月2日（火） 18:30〜

体外受精に関する説明会

2010年
8月は都合によりお休みさせて頂きます。
9月21日（火） 18:30〜
10月19日（火） 18:30〜
11月16日（火） 18:30〜

＊当日は簡単な軽食とドリンクを用意いたします(会費は実費300円とさせていただきます）。
＊出席希望の方は当院受付まで御連絡ください。
　
TEL: 0266-28-6100
MAIL: secretary@smc.or.jp

当院で発行している「こうのとりの贈り物」にそって話を進めますので、当日は御持参ください。

原因には、女性・男性それぞれにあります。以下に列記します。

男性側の原因

1.　染色体異常

男性側の原因はこれだけです。もちろん精子形成の際の異常もありますが、事前に検査できることではありません。

女性側の原因

1.　染色体異常

男性側の原因と共通です。偶発的な染色体異常ではなく、もともと自身に染色体異常がある場合があります。
一般的に患者さんは、ご夫婦とも普通の社会生活を送られている方々なので、決定的に子供ができないという染色体異常のあるケースはあまりありません。多くは転座といって、ある染色体の一部分が千切れて他の染色体にくっついているというものです。単純な転座から、相互転座、ロバートソン転座などいろいろな種類があります。

異常の種類によって、理論上は1／4の確率で正常な子供が、1／4の確率で自分と同じ異常を持った子供（自分と同じわけですから当然、通常の社会生活は送れるわけです）が産まれるという場合もあります。しかし、これはあくまで机上の話で、実際の減数分裂、配偶子形成から受精の過程を経る場合には、これよりも正常である確率は低くなります。

治療
現在の段階で、治療方法はありません。異常の種類によっては（転座があるとき）、理論上は1／4の確率で正常な子供が、1／4の確率で自分と同じ異常を持った子供が産まれるという場合もあります。この場合には数を打てば当たるではありませんが、うまく子供ができるまでトライを続けていただくしか方法はありません。
現在、当院で進めているプロジェクトに着床前診断があります。この方法は、体外受精を行ない、できた分割卵から割球（細胞）を一つだけ取り出し、その染色体検査を行ないます。そして、異常の認められない受精卵のみを子宮の中に戻してあげるというものです。すなわち着床する前の段階で染色体検査を行なう、着床前診断というわけです。

習慣流産の患者さんは妊娠はするわけなので、本来、体外受精は必要ないのですが、着床前診断を行なうためには体外受精による治療が必要不可欠になります。この方法を用いることにより、染色体異常のある方の、何回も繰り返される流産の悲しみからの回避が可能になります。

上述のように現在当院では準備をしている段階なので、実際に行なえるようになるまでには、最低あと約1年が必要と思われます。一生懸命にやっていますので、申し訳ありませんが今しばらくお待ちください。ただし、基本的に承知しておいていただきたいことですが、体外受精の成績は当院の場合約35％です。着床前診断をして正常な受精卵のみを移植しても、一回で必ず子供ができるわけではありません。

2.　子宮異常

a）粘膜下筋腫

子宮筋腫があるということで、必ずしも習慣流産となるわけではありません。ただ、粘膜下筋腫という子宮内腔に突出した様な筋腫がある場合には、流産の原因となる場合があります。粘膜下筋腫がある場合には、通常の月経が重くなり、長引くような傾向があります。

治療
原因と考えられる場合には、手術療法が望ましいです。大きさによっては子宮鏡下で筋腫を取ることも可能です。

b）子宮奇形　　

子宮の奇形がある場合も、必ずしも流産になるわけではありませんが、習慣流産の1つの原因と考えられます。特に双角子宮といって、内腔が途中から2つに分かれている場合に起きやすいといわれています。

治療
手術療法が基本ですが、まずは次回、妊娠にトライして、再度失敗に終わったならば選択しています。前述もいたしましたが、必ずしも流産の原因とはならないと考えています。

3.　甲状腺機能亢進症

治療
対症療法を行ないます。

4.　糖尿病

治療
対症療法を行ないます。

5.　感染症

トキソプラズマ、サイトメガロウィルス、ヘルペスウィルスなどの感染症が流産の原因となります。しかし、ただ一度だけの流産の原因にはなっても、すべての流産の期間、一つの感染症が継続している場合は希であり、習慣流産の原因とはいえません。しかし偉い先生たちが検査項目だと言っているので、ここには挙げています。しかし、ほとんど検査していないのが現在の実際です。

治療
対症療法を行ないますが、習慣流産の原因ではないので、習慣流産の治療としては行なっていません。

6.　膠原病

この病気は、自分自身の中で自分自身の組織に対する抗体を作ってしまい、自身を攻撃してしまうというものです。膠原病にはいろいろな種類があり、皮膚、関節、腎臓、肺などに障害が起きます。
妊娠した場合、この抗体が胎盤の血管内に血栓をつくり、子宮内胎児死亡を起こします。習慣流産の大きな原因の一つです。妊娠が成立したならば、充分な管理が必要となります。

治療
下記の「凝固XII因子活性低下症・治療」の項目を参照してください。

7.　抗リン脂質抗体症候群

膠原病と同じ様な疾患です。リン脂質というのは、細胞膜を構成している成分の一つです。このため、この抗体が存在すると、膠原病と同様に胎盤の血管内に血栓をつくり、胎盤の機能が悪くなり、胎児死亡を起こします。

治療
下記の「凝固XII因子活性低下症・治療」の項目を参照してください。

8.　凝固XII因子活性低下症

凝固XII因子の活性が低下すると、凝固が起きやすい、すなわち血栓症が起きやすい状態となります。膠原病・抗リン脂質抗体症候群と同じ状態となり、子宮内で胎児死亡が起きるといわれています。この症例の中には、抗凝固XII因子抗体陽性という方もいます。

治療
膠原病と抗リン脂質抗体症候群、凝固XII因子活性低下症は同様の治療を行ないます。
妊娠が成立したならば、小児用バファリン（血栓形成の予防効果があります）と柴苓湯（副腎皮質ホルモン様の作用があります）という漢方薬を使用します。さらに必要であれば、副腎皮質ホルモンを加えます。これでも抗体価が低下しないようであれば、抗体を吸着して低下させるという血液透析が最後の方法となります。しかし大変高価な治療で、研究機関病院でしか行なえません。必要な場合には紹介いたします。

9.　原因不明（免疫異常）

以上1〜8までに含まれないものを原因不明の習慣流産といいます。現在でも免疫異常として扱っている施設もありますが、まだはっきりした原因はわかっていません。
妊娠とは、半分は自分と同じ遺伝子をもってはいるものの、半分は血族的には全くの他人の夫の遺伝子をもっている胎児が、子宮の中で育っていく状態です。
肝臓移植や腎臓移植を考えていただければわかると思いますが、通常は他人の臓器は拒絶反応を受けてしまい、生着しないのが普通です。臓器移植の成功の秘訣は手術の善し悪しの他に、術後の拒絶反応の抑制を如何にうまく行なうかにかかっています。

妊娠を、自分と同じ遺伝子をもってはいない胎児という異物が、子宮腔内に移植されると捉えるならば、移植学の上では、本来ならば胎児は異物として拒絶反応を受け、流産になるということが正常であると考えられます。しかし妊娠においては、10カ月という期間ではありますが、拒絶反応が起きないで子宮の中に生着していることが正常であり、流産を起こすことが異常になります。学問的には大変に興味ある、おもしろい点です。なぜなのでしょう？

以前は、母親と父親の主要組織適合性抗原（HLA*）の共通性が高いと、流産になる確率が高くなるといわれた時期もありました。いまでも、このように説明をしている施設もあります。しかし、その後の研究で、私自身もこれに関する研究も行ないましたが、共通性の高さと流産との間には関係がないことがわかってきています。（胎児と母体の接触面には他のHLAのように何種類もあるものではない、多型性のないHLA-Gという抗原が発現していて、この抗原が重要な働きをしているという示唆はあります）
なぜ流産を起こすのか、言い換えればなぜ妊娠は拒絶反応を受けることなく継続するのかという疑問に関して、未だ正確な回答はできないのが現状です。一つの仮説として、現在の時点では以下のように説明しています。

正常妊娠では、異物である胎児に対しての攻撃、拒絶反応は起きるが、それを防御してくれる抗体（遮断抗体）が作られるために妊娠は継続する。しかし、流産を起こす患者さんはこの抗体の産生が悪いために防御することができず、拒絶反応を受けてしまうという説明です。この遮断抗体として働くものが夫のリンパ球に対する抗体であり、夫の血液を分離してリンパ球を皮下注射すれば遮断抗体ができる、というのが現時点での説明です。

*主要組織適合性抗原（HLA）
血液型と同様に組織型というものがあります。この組織型をヒトの場合にはHLAとよびます。血液型ではメジャーなものはA、B、O、AB の4タイプと Rh＋、ーの組み合わせで8通りに分かれます。HLAはA、B、C、DR、DQ、DPと主要なものだけでも6つのローカスがあります。（現在はさらに増えています）
そしてHLA-Aには26種類、HLA-Bには56種類、HLA-C に10種類、HLA-DR に24種類、HLA-DQ に9種類、HLA-DP に6種類の抗原があり、個人はそれぞれのローカスに2つずつの抗原を有しています。

たとえばある人は、A9、A19、B37、B44、CW1、DR1、DR14、DQ6というように表されます。その組み合わせは数え切れないほどになり、個人の識別にも使用されています。臓器移植では、このHLAの型を合わせることが、拒絶反応を抑える第一歩になります。

治療
上記でも説明した通り有効性はわかりませんが、一応、夫のリンパ球を用いた免疫療法の対象になります。
実際には、夫より1回50mlの血液を採血し、それを分離してリンパ球のみを回収し、患者さんの上腕に皮下注射します。これを1週間に1回、計6回行ないます。4回としている施設が多いですが、経験的に6回まで行なえば充分であることがわかっていますので、6回行なっています。この後、当院で治療終了の目安にしている、抗リンパ球細胞障害性抗体が陽性になっていることを確認します。

前にも述べましたが、原因不明の習慣流産の原因ははっきりとはわかっていません。夫リンパ球による免疫療法は、経験的にはその有効性が確かめられていた一時期もありました。しかしその後、研究が積み重ねられ、現在は否定的な考え方が主流です。1981年に世界で初めてこの治療が始まって以来、幾多の有効であったという論文が出ています。しかし実際に、その作用機序は、流産がなぜ起きるのか、妊娠がなぜ継続するのかという疑問に答えられないのと同様にわかっていません。一応、夫リンパ球に対する抗体が遮断抗体として働くとされていますが、リンパ球にもたくさんの種類があり、どの抗体が本当に有効なのかもわかっていません。

現実には、世界的に多数の患者さんの治療が行なわれています。しかし、将来的に流産の機序が解明された暁に、この治療法の評価がどのようになされるのか現時点ではわかりません。これも経験的な評価でしかありませんが、夫リンパ球免疫療法は副作用のない、問題のない治療法であるとなっています。この治療を受けた後に産まれた子供の経過観察も行なわれており、特に他の自然妊娠で産まれた子供との間に違いは認められていません。

ただ理論上は新鮮な夫リンパ球を患者さんにうちますので、Gaft Versus Host reaction（GVHR）*が起きうる危険があります。これを予防するためには患者さんに注射する前に、リンパ球に放射線をかけるか、抗癌剤処理をして不活性化させる必要があります。以前、私が治療を開始した1987年頃は放射線をかけていたのですが、リンパ球を不活性化処理しなくても問題が起きないという論文がいくつもあり、現在は行なっていません。確かに経験的にはこの方法でも問題は起きていませんが、有効性には疑問があります。しかし、この治療を希望される方には、充分に話をしてから行なっています。

＊ Gaft Versus Host Reaction（GVHR）移植片対宿主反応
注射した夫のリンパ球が、妻の組織を非自己と認識することによって起こります。皮膚、肝臓、消化管に重い病変を生じることがあります。多くは大量の新鮮血輸血や、骨髄移植の際の問題となります。

追記
習慣流産について
ここまでは一般的な話、数年前まで私が考えていたことです。
現在、実際のところ習慣流産の原因は、親の染色体異常、一部の粘膜下筋腫、一部の膠原病と抗リン脂質抗体症候群のみではないかと考えています。免疫的な異常で流産はほとんど起きないのではないか、リンパ球免疫は無意味なのではないか、と最近は思います。

私は、長野県におけるリンパ球免疫療法のパイオニアだったのですが、今は上述したような考えに落ち着いています。なぜならば、免疫的機序で拒絶反応が起きた場合、何が起きるかといえば組織（胎児および胎児の付属物）が母体からの攻撃を受けるわけですので、出血が必ず起きるはずです。
一般的な移植後の拒絶反応は3つのタイプが知られています。移植後数分で起きる激しい拒絶反応であるhyper acute rejection。移植後10日から3カ月以内に起きるacute rejection。移植後3カ月以降に起きるchronic rejectionの3種類です。

流産をこれに当てはめて考えると、hyper acute rejectionが起きれば、激烈な形できます。着床が始まったごく初期（妊娠3週）に量は少ないでしょうが、必ず出血で始まると考えられます。出血も起きないような段階で受精卵が攻撃されて、妊娠が成立しないかもしれません。こうであれば、妊娠反応がしっかりとでない段階で拒絶されてしまうわけですから、妊娠したかさえわからないのではないかと思います。

Acute rejectionが起きれば、妊娠3カ月までの出血を伴う流産なら、当てはまるようには思います。
Chronic rejectionは血管内膜が感作リンパ球により障害を受け、血管内皮細胞の増生と血管内膜の肥厚によって内腔が狭くなってしまいます。その結果、血流障害を起こし、症状を表すものと考えられます。臨床的に妊娠に伴うchronic rejectionは、私は重症妊娠中毒症の一部の例に認められているのではないかと考えています。

しかし、今の習慣流産は、胎嚢といって赤ちゃんが入っている袋しか見えない流産も、赤ちゃんの心臓の動きが確認できたあと内で心臓が止まってしまった流産も、出血を伴わない流産も伴う流産も、すべて一緒くたに流産の回数に数え上げています。そして、「流産を2回以上しているから習慣流産ですよ、リンパ球治療ですよ」と何も考えずにやっている医者ばかりなのが現実です。かくいう私もかつてはその一人だったわけですが、治療をしながら何かおかしいと考えるようになりました。

出血を伴わない初期の胎嚢しか見えない流産や、子宮内胎児死亡という流産は、偶発的な染色体異常を筆頭にした、先天的な遺伝子異常によって引き起こされていると考えた方が無理がないと思われます。妊娠が判明した頃からずっと出血が続いていて、最終的に大量の出血を伴って自然に胎児がでてしまうという流産を3回以上繰り返している場合にのみ、免疫的な流産の可能性が考えられるようになるのではないかと思います。こういう方々にのみ、まだ実験的な治療ですが、リンパ球免疫療法の有効性が認められるかもしれません。

凝固XII因子活性低下症は、最近いわれていることです。私はこの点について詳しい勉強をしていないので、これについてのコメントはしっかりとはできません。しかし、習慣流産の最近の研究は、妊娠継続中断の本質的な検討が進まないために、重箱の隅的な研究になっているように思います。

確かに数十人のデータを集めてみれば、検討データに多少の偏りが現れてくることもあります。しかし、それが習慣流産の原因と考えられるのなら、流産を起こした人のみに認められ、流産を起こさなかった人には全く認められないというデータでなければ原因の一つと特定できるものにはなりません。以前、高プロラクチン血症が流産に関係するという論文がありました。これなどは最たる例だったと思います。また、ある疾患やある状態が原因として流産が起きているのか、流産の結果ある状態になっているのかをよく考えないといけないと思います。

以前、私は流産の際、末梢血のリンパ球サブセットの変化が来るか否かを調べる研究もしていました。排卵後、妊娠するとしないに関わらず血液検査を行ない、妊娠して継続した症例と、流産になってしまった症例での比較を行ないました。流産になってしまったものは、拒絶反応を示す値が高くなりました。しかしこれは、拒絶反応を示す値が高くなったために流産が起きたわけではなく、流産を起こす結果高くなったものでした。原因ではなく結果だったのです。

また、結果に再現性があるのかも大切だと思います。高温相での子宮内膜にふくまれる単球やリンパ球の差異があるという報告もあるのですが、月経周期はいつもいつも違います。検査した同一人の3周期なり4周期に同じ結果があったのか、繰り返し再現性のあるデータでなければいけません。しかし、おそらく患者さんに大きな苦痛を与える検査をそんなに何回も、同一人に対して行なってはいないでしょう。体外受精をやっているとわかるのですが、治療周期ごとに採れる卵の質も内膜状態も違います。

習慣流産は、まだ原因がはっきりわかっていない疾患です。私のこのような説明では満足せずに、他院に行って検査を行なっておられる方もいらっしゃいます。流産の原因がわからないように、なぜ妊娠が継続するのかもわかりませんから、上述のような方のなかには、偶然にうまく妊娠が継続しておられる方もいると思います。しかし、この説明を読んでいただければ、どのような検査を行ない、どのような治療を行なえばよいかわかっていただけるのではないかと思います。必要ない検査は受ける必要がありませんし、必要のない治療は受ける必要はありません。

おわりに

いろいろな場面で書いているので、承知している方もいらっしゃると思いますが、私が医者になったばかりの頃、その当時大先輩だった先生（T先生のことです）にだまされて、ある文献を読んだことがあります。習慣流産に関する文献でした。それがきっかけとなり、私はこの分野に興味を持ちました。
私が諏訪赤十字病院に出向していたときに、難治の習慣流産の患者Nさん（Nさんは茅野の方でした）に出会いました。Nさんは私が大学へ戻ったあとも来てくださり、無事一人目を出産しました。その後、ご主人の勤務で岐阜に移っていたのですが、第二子を妊娠しました。そして岐阜から大学病院の私のところまで、妊婦検診に通ってくださり、出産されました。Nさんが私にしぶとく食い下がってくれたおかげで、実際の研究治療のスタートをきることができました。

その後、研究治療を続ける中で、何人もの方が妊娠されました。そのなかのお一人に、治療を行なったにも関わらず、流産してしまった患者Sさんがいます。
ここで話は少し逸れますが、私はその当時、リンパ球免疫こそ有効な治療だと信じていました。そういう時代でもありました。流産の原因は治療法にあるのではなく、胎児の偶発的な染色体異常であることを証明しなくてはなりません。
しかしその当時、流産児の染色体検査が可能な施設は（今でこそ簡単に外注メーカーが引き受けてくれますが）ありませんでした。染色体に関する研究をしたことがある大学中の先生、技師さんを捜し出しましたが、最後にはやはり自信がないと断わられてしまいました。そんな中で、篠ノ井病院の検査部長であるS先生（今も現職です）が、検査できるという情報が入りました。なんとか無理を言って頼み込み、検査をしていただいたものです。

その後、Sさんは妊娠出産し、よかったと思っていたところ、第二子を妊娠しました。その経過を見ている中で、胎児の心臓奇形（心内膜床欠損）が見つかりました。こども病院のN先生に相談し、小児心臓の専門家のS先生の診察の予約をとり、子宮の中の胎児を見ていただきました。現在は、こども病院には胎児異常の超音波検査のシステムができあがっていますが、その当時はありませんでした。S先生にとっても、胎児の超音波検査を行なった中では、最初の頃の症例になるのではないかと思います。
患者Sさんは出産後、何回かの手術を経て元気にしているそうてす。その後、私はこちらの病院にお世話になって、Sさんとは縁遠くなっていました。

そんなとき当院の廊下で、Sさんとばったり行き合いました。話を聞くと、知り合いがお産をしたため来られたそうです。しかし私は、Sさんの顔は覚えているものの、誰だったか全く思い出せません。ここで治療をして妊娠した人だったかな？　それとも妊娠しなかった人だったかな？　あれ、豊科にいたときに治療した人だったかな？　大学にいたときかな？　知っている人なのはよくわかるのですが、どこで接触した人なのか、どういう人なのか思い出せないのです。そのとき、たまたま忙しかったのも本当なのですが。私は「ああ、久しぶり（たぶん久しぶりなのだと思いました）、元気でしたか？　今は忙しいから、またね」とあっさり振りきり、その場を後にしました。

その後、何日も何日も「誰だったかなあ。どこかで治療した、よく知っている人に間違いないんだけどなあ」と考えていました。そして一カ月ほど経ったある日、「ああ、そうだ、Sさんだったんだ」と思い出しました。年をとって記憶力が鈍った、お粗末なお話でした。

適応

体外受精には絶対的な適応と相対的な適応があります。

絶対的な適応

1）卵管がない場合（手術で取ってしまった）あるいは形成手術不能な卵管閉塞　
2）抗精子抗体陽性　
3）男性の精子の数が少ない

相対的な適応

（妊娠が成立するための方法。すなわち妊娠の第一歩、精子と卵子を出会わさせるためには
1）普通に性交をするか、
2）人工授精をおこない精子を子宮の中にいれこむか、
3）両者を体外にとりだし強制的にであわせる。（体外受精）

この3つの方法しかありません。このため、性交後試験（Huhner Test）が良好であるにもかかわらず妊娠に至らない患者さん、性交後検査の結果が不良で人工授精を繰り返しおこなっても妊娠に至らない患者さんにいとっては、その他の妊娠するための手段は体外受精しかありません。

このため、相対的な適応として

1）性交後試験（Huhner Test）が良好であるにもかかわらず妊娠に至らない患者さん
2）人工授精を繰り返しおこなっても妊娠に至らない患者さん

またこのほかに子宮内膜症と診断された方は早い時点でこの治療方法を考えた方がよいし、HMG-HCG療法でしか排卵がおきない患者さんも何度か治療を受けてダメなら体外受精を選択したほうがよいと思われます。極度の乏精子症の患者さんは顕微授精の適応になります。これは1個の卵子の中に1個の精子をいれこむ方法で、高い受精率が得られています。また、無精子症の患者さんは精巣上体あるいは睾丸から精子を回収し顕微授精を行います。

方法

月経2日目（d2）に受診していただき、卵巣を超音波検査で確認します。その状態により、また患者さんの希望により、排卵誘発方法として自然周期、自然周期変法、刺激周期、刺激周期変法のいずれかを選択します。

1.　自然周期の場合

何も薬は使用しないで、d10-11に診察。卵胞の大きさおよびホルモン値を確認して、さらに診察が必要な場合には診察日を指定します。至適な卵胞の大きさ、ホルモンの値になったならばナファレリールのスプレー（排卵させるスプレー）を決定します。以下の刺激周期では排卵抑制剤を使用しているために、思わぬ時の排卵はありませんが、この自然周期では患者さん自身の排卵のシグナル（LHサージ）がでてしまう場合があるために、採卵の際にすでに排卵してしまっていて、卵かとれないということがあります。また、採卵は朝から行いますが変則的に昼からの採卵になってしまう場合もあります。しかし、単に採卵という作業、負担が加わるだけで、その他は全くいつもの状態と変わりはありませんので、体に対する負担はあまりありません。そのため希望されれば毎周期おこなうことが可能です。

2.　自然周期変法の場合

クロミッドをd3より夕食後に一日一回一錠ずつ内服。d7及びd9にHMGの注射を追加して、至適な卵胞の大きさ、ホルモンの値になったならばナファレリールのスプレー決定します。この方法では複数個の卵の採取が期待されるので、自然周期よりの高い妊娠率が期待できます。しかし、クロミッドという薬の副作用で着床すべき子宮内膜が薄くなってしまい、期待通りの結果が得られないことも多々あります。

3.　刺激周期の場合

自然排卵を抑える目的でd2にリュープリンの注射、あるいはd2よりナファレリール（1日2回（12時間おき）、片鼻1回）の鼻腔噴霧を開始します。d3より毎日HMG製剤（排卵誘発剤の注射薬）の筋肉注射をおこないます。d7に超音波検査、ホルモン検査をおこない、さらに刺激が必要ならばHMG投与を続け、自然周期と同様に至適な卵胞の大きさ、ホルモン値になったところでHCGの注射（排卵させる注射）の決定をします。

刺激周期では一度にたくさんの卵ができるので、自然周期と比較すると妊娠成立しやすい傾向があります。しかし、体に対する負担、卵巣に対する負担が大きく2-3ヶ月に1回しかおこなえません。また、胚移植後、卵巣が腫大し、お腹の中に水がたまり、いわゆる卵巣過剰刺激症候群（OHSS）になることがあります。排卵誘発法の項でも述べていますが、重症の場合には入院管理が必要になることもあります。余剰卵ができた際にはすべて凍結保存し、別の月経周期に解凍して胚移植します。

4.　刺激周期変法の場合

上記の刺激周期の場合、d2より使用するナファレリール、リュープリンの影響で早期黄体化（排卵する前に排卵後にでるはずの黄体ホルモンがでてしまうこと）がおき、キャンセル周期になってしまうことがあります。このため、刺激周期の変法では、上記のスプレーは使用せずにd3より毎日HMG製剤（排卵誘発剤の注射薬）の筋肉注射をおこないます。d7に超音波検査をおこない、さらに刺激が必要ならばHMG投与を続け、排卵が近くなったらセトロタイドという排卵を抑制する注射薬を併用します。自然周期と同様に至適な卵胞の大きさ、ホルモン値になったところでナファレリールのスプレー決定します。

刺激周期変法では刺激周期同様、一度にたくさんの卵ができるので、自然周期と比較すると妊娠成立しやすい傾向があります。しかし、体に対する負担、卵巣に対する負担が大きく2-3ヶ月に1回しかおこなえません。また、セトロタイドという薬は非常に高価であるため、刺激周期より費用がかかります。利点は、この刺激周期変法では、最後のHCGの注射薬を使用しないので、胚移植後、卵巣過剰刺激症候群（OHSS）になることはほとんどありません。余剰卵ができた際にはすべて凍結保存し、別の月経周期に解凍して胚移植します。

自然周期でのナファレリールのスプレーあるいは刺激周期でのHCGの注射（HCG10,000IU）は排卵を惹起させる目的でおこないます。このスプレーをしてから約33-34時間、注射を打ってから約36時間で排卵にいたります。そこで、外来受診時に決定されたら、決定日の夜23:00にスプレーを、あるいは夜21:30に注射をおこないます。（ナサニールなどの鼻腔スプレー薬で排卵を抑制してきた患者さんはこのHCG注射の時間までスプレーしてください、注射以降は不要です）翌々日の7:00-8:00に採卵をおこない卵子を回収します。採卵はそれほど時間はかかりませんが、超音波ガイド下に経膣的に卵胞に針をさして卵を回収するために、痛みとまれに操作後腹腔内出血が起きる場合があります。基本的には外来扱いで採卵を行います。採卵当日は6:30までに来院していただき、静脈を確保し痛みを感じないように麻酔をかけておこないます。前述もいたしましたが、採卵後大量の腹腔内出血がおきてしまった場合には、最悪開腹手術をおこない止血操作をしなければならない可能性もあります。

卵子が回収された時点で、御主人に精液を採取（採精）していただきます。洗浄をおこない運動良好精子を卵子にふりかけます。（顕微授精が必要な場合には顕微授精を行います）
採卵翌日午前中に受精が起きているかの確認をおこないます。この段階でしか多精子受精の判断はできないので、この時点での確認は大変重要です。（多精子受精卵も翌日にはきれいな分割卵となりますが、正常な妊娠には絶対になりません）異常受精卵は取り除き培養を続行します。

前核期胚	多精子受精

翌日（採卵後2日目）分割卵となった胚を移植します。胚移植は2個までとします。前述もしましたが余剰卵は、凍結して保存し別の月経周期で解凍して戻します。
胚移植：胚移植は採卵後2日目の午後0:05からおこないます。前日受精が確認された卵でも、分割しない場合があるので、この日の午前中に再確認し、状態のいい卵のみを移植します。

Grade1	Grade2	Grade3	Grade4	Grade5

胚移植の方法

血管確保を行い、子宮の収縮抑制剤を点滴し、移植を行います。患者さんの状態（子宮の位置）によって経頚管的に受精卵を戻す場合と経子宮筋層的に針をさして子宮内腔に受精卵を戻す場合があります。移植後は子宮が前屈の方はうつぶせで、子宮が後屈の方は仰向けで3時間休んでいただきます。このあと特に問題なければ帰宅していただきます。胚移植は子宮腔内に行いますが、まれに卵管妊娠などの子宮外妊娠を起こすことがあります。

採卵後15日目（胚移植後13日目）血液検査で妊娠反応の確認をおこないます。

体外受精を行うという選択は、患者さんにとっては非常に大きな決断を要するものです。別表に掲げますが費用がかかります。また、成功率は当院の成績で約4割です。必ずしも体外受精を行えば妊娠するわけではありません。

顕微授精

顕微授精とは、精子の数が極端に少ない患者さんに対して、卵子に直接精子を入れ込む手技のことをいいます。以前顕微授精が開始された頃は、透明帯を一部分切開して精子が入りやすくする透明帯部分切開法 PZD（partial zona disection）、透明帯と卵細胞質とのスペースに数匹の精子をいれる囲卵腔内精子注入法 SUZI（sub-zonal injection）という手技が行われていましたが、1992年ベルギーのチームが上述もした卵細胞内精子注入法 ICSI（intra-cytoplasmic sperm injection）の高い受精率を報告して以来、この卵子の細胞質内に一匹の精子をいれこむというICSIが顕微授精の主流になりました。いままで体外受精とはいっても最後の受精する精子の選択は自然の力に任されていましたが、顕微授精は最後の精子の選択までをも人の手で行うという点で、最初は問題視するような発言がありましたが、現在ではその安全性（奇形児の発生率）は十分に確認されています。顕微授精の適応は1）正常精子数が20万以下の場合、2）無精子症（精巣上体精子、精巣精子）3）通常の体外受精を行っても1回以上正常受精が認められない場合です。

顕微受精

顕微授精の適応となったときであっても、患者さんにやっていただくことに、通常の体外受精を行うときと何等変わりはありません。同様に採卵を行い、同様に採精を行っていただき、その後の当方で行う処置のみが変わります。
顕微授精（ICSI）の治療方法が確立してから、まだ、15年ほどしか経過していません。ベルギーのチームもその他の研究機関のチームも顕微授精で産まれた子供の予後調査を行って発表しています。それによると、顕微授精で生まれた子供においては、通常の体外受精で産まれた子供や自然妊娠で産まれた子供と比較して、染色体異常の発生率、先天奇形の発生率、知的発達などに大きな違いはないとされています。しかし、体外受精の治療法以上に短い15年という歴史しかない治療法であるために今後の更なる検討が必要とされています。

精巣上体精子回収術、精巣精子回収術

無精子症の患者さんに対して、いままでは詳しい検査をすることもなく、AIDという他人の精子を子宮に入れ込む治療が行われてきました。しかし、顕微授精の方法ができたことで、射出精液には精子が存在しなくとも、精巣上体や、精巣には精子が存在することがあり、その精子を用いて受精させることが可能となりました。この精子を回収する方法は、施設によって異なりますが、当院では患者さんに対する侵襲がなるべく小さくなる方法で行っています。採卵の時と同じように静脈麻酔をかけ、痛みがないようにして行います。精巣上体から精子を回収する際には、精巣上体に針を刺すだけです。

精巣上体から精子が回収されない場合には精巣をやや太い針でさし,少量の組織を取り出しそこから精子を探します。術前の血液検査（ホルモン検査）で回収できる可能性が高いか低いかの予測は可能です。副作用として、まれに針の穿刺部位から出血をして血腫をつくることがあります。この際は手術をして止血し血腫除去を行わなければならない場合があります。また、人により様々ではありますが、回収術を行った後一週間ほど痛みが残る場合もあります。

この方法で、今までは男性にとって自分自身の子供を持ちうる可能性ができました。しかし、精巣からも精子が回収され ない場合には、従来どうりAIDしか方法はありません。

Assisted　Hatching

体外受精の成功を導くためのポイントは、卵の質と子宮内膜の質、厚さおよび胚移植の際の技術、この3点につきます。しかし、体外受精を行っていると3拍子そろっているにも関わらず、なかなか妊娠にいたらない患者さんがいます。この中には良い状態の胚を戻しても前述した胚の外側をおおっている透明帯があつくて内の細胞がそれを破ることができずに、着床にいたっていないという方が含まれます。そこで3回以上いい状態の卵を戻しているにも関わらず妊娠にいたらない患者さんは、相談の上、assisted Hatchingという技術を用いて胚移植を行います。この技術は透明帯に薬剤を吹きかけて、透明帯を薄くし、より、内の細胞が分裂して胚盤胞となった際、透明帯を破りやすくさせるというものです。

現在は、レーザーを用いて透明体を除去する方法を採用しています。また。当院での検討でassisted hatchingによって有意の妊娠率の向上がはかられたため、全例の方に行っています。以前、この技術で一卵性双胎の増加が報告されたことがありましたが、現在は否定的な見解が多く、当院での検討でも一卵性の双胎の増加は認められていません。

胚盤胞移植

胚盤胞移植

胚盤胞移植とは、採卵を終えて受精した胚（卵）を通常は2日目（4細胞期胚）にもどしますが、5日目まで培養室内で培養しさらに分割が進んだ状態の胚（胚盤胞）を戻すという方法です。いままでは、5日目まで培養することは難しく、途中で分割がストップしてしまうことが多かったのですが、培養技術及び培養液の向上で胚盤胞移植が可能となりました。従来の胚移植と比較して以下の利点があります。

欠点としては、

当院ではさらに妊娠しやすいように、胚盤胞移植の場合にはすべてAssisted Hatchingを併用します。また、当院では今までも移植胚数を2個以下に制限することにより三胎以上の多胎妊娠を防いできました。しかし、昨今の産科状況では、双胎妊娠であっても受け入れてくれる病院はごくわずかであるのが現状です。当院の統計分析で胚盤胞移植では妊娠率は6割となり、双胎妊娠率25%であることが判明いたしました。このため胚盤胞移植胚は1個に制限しています。一個に制限しても40%以上の妊娠率が期待できます。（当院統計より）

4細胞期胚（2日目胚）	胚盤胞（5日目）

凍結胚移植

余剰胚ができた際には凍結で保存します。当院ではd2移植を基本にしており、d2で形状の優れた余剰胚はd2で凍結します。あまり形状の良くない余剰胚はd5胚盤胞まで培養し、胚盤胞まで到達したならば凍結します。

新鮮胚で妊娠にいたらなかった場合に、凍結胚を用いて治療を行います。正常の月経周期のある方は自然に排卵したことを確認して、その2日後（d2凍結胚移植）あるいはその5日後（d5凍結胚盤胞移植） に移植します。正常の月経周期がない、言い換えると月経周期が不順な方は、ホルモン剤を用いて人工的に子宮内膜をつくり、着床環境を整え、充分な子宮内膜の状態になったところで凍結胚移植を行います。
当院の凍結胚移植では、良い状態の余剰胚を凍結しているため、成功率は50％を越えています。しかし、一度凍結した胚は融解したときに必ずしも良い状態で戻るわけではありません。融解したときに胚がダメになってしまっていて、移植できない場合もあります。

体外受精・胚移植のタイムテーブル1

-自然周期-

体外受精・胚移植のタイムテーブル2

-自然周変法-

体外受精・胚移植のタイムテーブル3

-刺激周期-

体外受精・胚移植のタイムテーブル4

-刺激周期-

副作用

1.　全身麻酔に合併するトラブル
2.　出血
3.　腸管の損傷（癒着の厳しいときに可能性あり）
4.　尿管の損傷（この手術で滅多に起きることはありませんが、3. 同様に癒着がひどい際には可能性があります）
5.　術後感染症
6.　術後再癒着

術後

自然妊娠を期待して、自然経過の中で様子を見ます。もちろん、排卵時期の確認は行なっていったほうが可能性は高いと考えられます。この治療を行なっても妊娠が成立しない場合には、体外受精を行なうか、諦めるかのいずれかです。

1.　内服治療

患者さん自身の排卵をおこさせるホルモン（下垂体から分泌される2種類のホルモン、FSHとLH）の分泌を亢進させる方法で、内服薬で行ないます。
この種の内服薬には2種類あり、効果の弱い薬はセキソビッド、もう少しだけ効果の強い薬はクロミッドといいます。これらの薬は卵の成熟には効果がありますが、その反面女性ホルモン（エストロジェン）の作用を阻害してしまいます。そのため子宮内膜はやや薄く、頚管粘液の分泌は悪くなる傾向があります。セキソビッドは効果の弱い分、副作用もクロミッドほどではありません。
しかし内服療法では、以下に述べる注射による治療法と比較して、重篤な副作用はありませんし、体に対する大きな負担もありません。

2.　HMG-HCG療法

もう一つは、外からFSH、LHのホルモンを投与する方法です。HMG製剤（パーゴナル、ヒュメゴン、パーゴグリーン、フェルティノームPなど）の注射を行ないます。
この方法は連日の注射が必要です。卵胞が至適な大きさになったところで、HCGという注射に切り換えて排卵をおこします。（HCGの注射がLHサージと同様の働きをもっているため、排卵を引きおこすことができます）
この方法は強力な排卵誘発方法であり、飲み薬で排卵がおこらなかった患者さんにも排卵をおこすことが可能となります。しかし、体外受精の項目でも述べますが、同時にいくつかの重篤な副作用が起きる可能性があります。

副作用

a）卵巣過剰刺激症候群（Ovarian Hyperstimulation Syndrome、OHSS）

強力に排卵をおこすことにより、卵巣が大きく腫れあがることがあります。通常3cm程度である卵巣が、排卵の前には4〜6cmになり、排卵後には6〜10cmにもなります。このため下腹部の張り感と多少の痛みが起きます。

また大量の女性ホルモンがでるために、お腹の中に水（腹水）が溜まります。自覚症状としてはスカート等の腰周りがきつくなり、体重が増加します。また口の渇きを感じ、ひどいときには胸水も溜まります。血液は濃縮されて固まりやすくなり、血栓症（脳梗塞など）を起こすことが、ごく稀にあります。（今まで数例の報告があります）
上記のような自覚症状がある場合には、すぐに病院に来ていただく必要がありますし、入院管理が必要になる場合もあります。妊娠していなければ1週間ほどで症状は治まってきますが、妊娠した場合にはこの症状は継続し、3カ月位続くこともあります。

b）卵巣茎捻転

大きく腫大した卵巣が捻れてしまう場合があります。卵巣（の茎部）が捻れると卵巣に流れ込む血液がストップしてしまうために、卵巣の組織の壊死（組織が死んでしまうこと）が起きてしまいます。口では言い表せないくらいの激痛、七転八倒の痛みが特徴的な症状です。滅多に起きることはありませんが、不幸にしてこのようなことになってしまった場合には、緊急開腹手術を行ない、卵巣を摘出せざるを得ません。

c）多胎妊娠

この治療法を用いると、多くの卵が一度に排卵するため、多胎妊娠になる場合があります。その中でも多くは双胎です。3胎、4胎となることは極めて稀ですが、可能性はあります。

診断・検査方法

診断は、月経の経過確認とホルモン検査で行ないます。早発閉経の患者さんでは卵巣が機能していないため、卵巣を刺激する下垂体からのホルモンであるFSH、LHが極めて多量に放出されています（50歳くらいで通常の閉経を迎えた患者さんも同様です）。この値を測定することにより、診断はつきます。

また、確定診断のためには腹腔鏡検査を行ない、卵巣が萎縮していることを確認します。さらに卵巣組織の一部分を生検して、この中に原始卵胞（卵の大元）がなくなっていることを確認することが必要になります。しかし、腹腔鏡検査を行なって確定診断をつけても治療方針には何ら変わりがないため、単に研究のためだけの検査となってしまいます。このため、希望される患者さんは別ですが、当院ではこの適応だけでの腹腔鏡検査は行なっていません。

早発閉経の患者さんのなかには、抗卵巣自己抗体という特殊な抗体が陽性になってしまっているために、発症している方もいます。この場合には、ステロイド剤を用いることによって排卵がおきることがあります。しかし、この自己抗体をもっている患者さんは少数で、多くは治療に反応しない、いわゆる難治性の早発閉経です。

治療方法

まず、下垂体ホルモンを正常レベルまで下げるために、カウフマン療法といわれる治療（通常の月経周期がおきるように、エストロジェンとプロゲステロンを投与する方法）を行ないます。その後に、HMG製剤を大量に投与するような強力な治療が必要になります。通常使用するHMGは150IUという量なのですが、これを450IU〜600IU連日投与する（保険は適応外のため私費扱いとなってしまいます）という方法です。この治療を最長で2週間続けます。

また、この治療法にナサニールのようなGn-RH analogueを加えて、自分自身の下垂体ホルモンを完全に抑えた状態にし、外因性のHMGのみで誘発を行なう場合もあります。
2〜3カ月あけて、上述の治療方法を繰り返します。これでも卵胞の成長が認められない場合、これ以上の治療方法はありません。
早発閉経の患者さんを看ていると、1年にほんの1〜2回排卵するという場合があります。その場合にはカウフマン療法を間に挟みながら、排卵が来るのを待つというウェイティング療法も行なっています。

何回繰り返しても排卵がおきない場合には、自分の子供は諦めていただくよりほかはありません。それでも妊娠を希望する場合には、ドナー・エッグでしか妊娠の可能性はありません。

検査方法

抗精子抗体の検査は、血液検査で可能です。本来はすべての患者さんに検査を行なう必要があるのですが、この検査は保険適応が認められていないため（保険行政の不妊症に対する差別を感じます）、当院では1万円が必要となってしまいます。このため当院では、性交後検査が不良の場合にのみ、検査することにしています。

以前はコンドーム法といって、性交の際にはコンドームを用いる方法が採られていました。女性が精液に触れない期間を設けることによって、抗体価が下がり、自然妊娠が可能といわれていました。しかし、これは過去の遺物の治療法であり、現在は体外受精のみが有効な治療方法です。（体外受精の絶対適応）

また、この抗体は男性にも証明されることがあります。本来、男性の体の中においては、精子と自分自身の血液とは関門があって、絶対に接触しないようになっています。しかし精巣、精巣上体、精管に炎症があって、精子が直接血液と接してしまうと、抗精子抗体ができあがってしまいます。精液検査で精子の凝集反応として認められます。

こういった場合、精子の凝集塊があっても動いている精子がたくさんいれば、自然妊娠も可能です。しかし、ほとんどの精子に運動性がなく凝集しているのであれば、顕微授精を用いた体外受精でしか妊娠は不可能です。

治療方法

まず薬による治療方法があります。しかし、漢方薬からはじまって循環改善剤、ビタミン剤など、精子の数を増やすといわれているいろいろな薬がありますが、どれもはっきりと有効性があるとはいえません。唯一、科学的な検証に耐えて有効性があると考えられているのは、ビタミンEだけです。

精子の形成刺激は下垂体ホルモンのFSHによってなされるため、FSHのレベルをあげる方法も考えられます。これには、女性と同じようにクロミッドを使用する方法と、HMG療法があります。しかし保険の適応がありませんので、すべて私費扱いになります。また、飛躍的な改善は起きないので、最近私はこの治療を積極的には行なっていません。
乏精子症の程度にもよりますが、人工授精が次に選択すべき治療方法になります。その次が体外受精、さらに顕微授精が選択されます。

運動率にもよるので一概にはいえませんが、精子の数が1,000万／mlを切っていれば人工授精でも妊娠は難しく、100万／mlを切っていれば体外受精でも妊娠は難しいと考えられます。

無精子症の患者さんの場合には、以前はAIDといって全く赤の他人の精子を子宮の中に入れるという方法がなされていました。しかし現在では、精巣上体や睾丸から直接に精子を採取して、顕微授精するという方法を用いることができます。ご主人にとっても、自分自身の子供を持つことが可能となりました。無精子症の方は、診察と血液検査をさせていただければ、精子を採取することができるか否か判定できます。

検査方法

診断は超音波検査で可能です。ただし診察の時期により、診断できないこともあります。排卵の少し前の時期でないと、正確には診断できません。
当院では、超音波検査で子宮内膜ポリープの疑いのある患者さんには、子宮鏡検査を行ない、確定診断しています。（これも排卵の少し前の時期にしかできないので、予約の手術になっています）こうして肉眼的に子宮の中を観察することにより、より正確に診断することができます。

治療方法

子宮鏡検査での診断が正しければ、子宮鏡下に子宮内膜ポリープを切除します。日帰りでできる手術です。
この疾患は局所的な子宮内膜の過剰反応に基づくため、治療を行なっても再発することは多々あります。この治療を行なったあとに早く妊娠することが、肝要と考えています。

治療方法

手術療法が第一の選択肢になりますが、手術時に嚢腫を摘出するためには、どうしても健常部分も多少は切除せざるを得ません。このためにもたらされる卵の減少、手術後の癒着による二次的な不妊症が問題となります。
嚢腫の種類によっては、前述もした超音波下嚢腫穿刺吸引術が侵襲も少なく、一時的ではありますが有効な場合もあります。

原因

種々な原因で卵管の閉塞は起きますが、一般的には細菌（最近はクラミジア感染症が断然に多い）などによる炎症反応の結果として起きることがほとんどです。
ときには、最近の複雑な社会を反映して、前夫との間に子供をもうけたあと、避妊手術として卵管結紮術（卵管を縛って疎通性をなくす手術）を行なったが、新しい夫との間に子供がほしいと希望されるケースもあります。

検査方法

診断は通気検査、子宮卵管造影検査、腹腔鏡検査によって行ないます。しかし、通気検査では確定的な診断には至らないので、子宮卵管造影検査で確認することが必要です。
卵管の疎通性の回復をはかる手術を希望される場合には、腹腔鏡検査で肉眼的に事前に確認することが必要になることもあります。これは、手術により卵管の疎通性を回復させることが可能か否かを判断するためのものです。

治療方法

治療方法は2種類あります。マイクロサージェリー（顕微鏡下手術療法・卵管の疎通性を回復させる手術）と体外受精です。
卵管の疎通性を回復させるための手術は、太い糸での縫合では不可能なので、ごく細い糸を用いて丁寧に手術を行ないます。この糸は大変に細いので、顕微鏡（拡大鏡）を使って見ないとうまく見えません。このため、顕微鏡下に手術を行なうマイクロサージェリーが必要になります。

マイクロサージェリーの最もよい適応は、避妊手術を行なった後に再疎通を希望している場合です。周辺に炎症反応が起きていないために、手術の成功率が高くなります。しかし炎症性の卵管閉塞は、一カ所だけでなく何カ所かの閉塞部位があるため、手術を行なうと卵管が短くなってしまいます。
卵管は通過性があればいいというものではありません。受精卵は、卵管の中を送られていくときに分割が進み、子宮に戻ったとき着床できるようになっている必要があります。このためには、ある程度の長さがないと卵管としての機能がなくなってしまうのです。

卵管水腫では、卵管采の開口手術を顕微鏡下に行なうことになります。開口だけなら簡単にできますが、再閉塞をさせないための手術には技術が必要です。時間をかけ、丁寧に手術を行なわなくてはなりません。片側の卵管采開口術には、1時間〜1.5時間の手術時間が必要となります。

しかし、卵管水腫のように卵管に水が溜まった状態が長く続いている場合には、手術後に回復が思わしくない場合がほとんどです。卵管上皮の繊毛*がダメージを受けている場合がほとんどだからです。卵管の繊毛は一度ダメージを受けると、二度と再生することはありません。したがって、卵管の疎通性をマイクロサージェリーによって回復させることが可能であっても、繊毛の機能の回復はなく、妊娠には至らない場合がほとんどです。このため最近は、卵管閉塞の治療法は、体外受精が第一の選択肢ではないかと考えています。

体外受精の治療法を選択する場合でも、卵管水腫の場合には、妊娠率は低い数字にとどまってしまいます。卵管に貯留している水が子宮内に逆流して流れ落ち、子宮内に移植した受精卵を洗い流してしまうためです。そこで、このような現象を避けるため、当院では次のような施術を採用しています。

採卵の際に卵管にも針を刺し、卵管内の水を抜いてしまうか、胚盤胞移植といって採卵後5日目に胚を移植する方法です。これでも駄目なら、卵管を完全に切除してから体外受精を行なった方が妊娠率が高くなるので、この方法も考慮します。こういった工夫により、当院の卵管水腫の患者さんの体外受精での妊娠率は、他の原因で体外受精を行なっている患者さんと比べても遜色のない成績が得られています。
単なる卵管閉塞の場合には、体外受精において、特に問題はありません。

*繊毛

卵の輸送時に重要な働きをしている、卵管上皮に生えている細かい毛のようなもの。
精子は運動能力を有しているため、卵管の中を移動できます。しかし受精卵は運動能力がないため、繊毛が一方向に動くことによって、卵管内の移動を可能としています。