子宮内膜と似た組織が、子宮の内腔以外の場所で、月経周期を繰り返すという病気です。
病変のある場所は、月経期には出血します。しかし内膜症の場合には、子宮内膜と似た組織を外に排出することができないので、その場所に溜まり、固まっていきます。（正常な子宮内の内膜組織は、月経期に膣の方に排出されます）月経の前半期はまず出血が止まり、その後、内膜に似た組織が増殖し、病変部分が大きくなり、強固な癒着を作ります。
また、卵巣に病変のある場合には、チョコレート嚢腫とよばれる嚢胞を作ります。さらに病変が進むと、正常な卵を浸食していきます。また、この病変から産生される物質が、受精率を低下させているという報告もあります。月経がある間は病気は進行する一方です。
以前は、子宮の筋層内に侵入したものを内性子宮内膜症、腹膜上であるとか卵巣に拡がったものを外性子宮内膜症とよんでいました。現在は、前者を子宮腺筋症、後者を子宮内膜症といっています。
症状
症状としては、まず第一に月経の時の痛み、いわゆる生理痛があります。また、過多月経といって、経血の量が増えます。さらに病変が進行すると、月経の時以外にも生理痛に似た鈍い痛みを常に感じるようになります。
卵巣に子宮内膜症（チョコレート嚢腫）がある時には、そこを中心として腸の癒着が起きることがあり、腸が動くたびに卵巣の周辺に痛みを感じる場合もあります。
子宮と直腸の間に病変があるときには、排便時に痛みがあったり、性交時に痛みがあり、性交を避ける傾向がでることがあります。また、子供をほしいと希望している方にとって、子供ができにくい大きな原因になります。
原因
原因は子宮腺筋症と子宮内膜症で異なります。
子宮腺筋症の場合には、月経時などの子宮の収縮の圧力で、子宮の内膜組織が、子宮の筋層内に無理矢理ねじ込められることが原因となります。子宮の筋肉の中で、出血と増殖を繰り返していきます。
子宮内膜症は2つの成因説があります。一つは移植説（転移説）といって、月経の際、月経血が卵管を逆流して腹腔内にこぼれ落ち、そこに生着して内膜症になるというものです。実際に月経期にお腹の中をのぞいてみると、血液がたくさん溜まっているというのはよく経験するところです。実験的にも子宮内膜症の発生が認められています。
もう一つは化生説といって、腹腔内の表面を覆っている腹膜が、炎症などの刺激を受けて変化して、子宮内膜に似た組織が発生してくるというものです。これも初期の変化をとらえた研究報告がなされています。実際のところは両者がそれぞれ原因になり、子宮内膜症になっていると考えられます。
診断方法
子宮内膜症の進行度がごくごく初期の症状、および検査による異常がなくても、腹腔鏡検査などを行なうことによって初めて診断がくだるものがあります。これは初期の段階で、ビーチャム分類1度といわれるものです。病状の進行度は、このビーチャム分類1度から、ビーチャム分類4度といわれるものまであります。ビーチャム分類4度になると、骨盤内臓器（子宮、卵巣、卵管、直腸など）が全部一つに固まってしまい、動きが全くなくなってしまいます。この状態になると、診察しただけでも十二分に確定診断できます。
診察医師によっては症状があるだけで「内膜症ですね」と診断する方もいます。生理痛はいろいろな原因で起きます。すべてが子宮内膜症で起きるわけではありません。
治療方法
子供をほしいという希望があるか否かで、治療方針は大きく変わります。
妊娠・出産を希望されない場合、基本的には、症状が軽くなるのであれば、どんな治療を行なっても構いません。
1. 対症療法
子宮内膜症に伴う症状に対して、鎮痛剤を用いて様子を見るという方法です。子宮内膜症の症状で問題になるのは、生理痛、この痛みです。鎮痛剤で痛みが軽減し、様子が見られるようであれば、この治療方法で充分です。
2. ホルモン療法
ホルモン療法には色々あります。子宮内膜症は前述したように、子宮内膜と似たような組織が、子宮の内腔以外の場所で月経周期を繰り返すという病気です。女性ホルモンが作用し、病状を悪化させます。
a）ピル
通常の月経では、基礎体温の低温相で分泌される女性ホルモンが、子宮内膜を増殖させます。その後、排卵後（基礎体温の高温相）に分泌される黄体ホルモンが分化させます。ですから女性ホルモンが単独で働かないようにすれば、子宮内膜の増殖が押さえられ、子宮内膜症は悪化しなくなります。
まず最初のステップとしてのホルモン療法は、前述した子宮筋腫の場合と同じように、ピルを服用するというものです。ピルには、女性ホルモンと黄体ホルモンが含まれています。女性ホルモンが単独では働かないため、内膜の増殖が抑制され、治療効果を発揮します。
ピルにもいろいろな種類があり、一相性といわれる、女性ホルモンと黄体ホルモンの配合率が服用しているあいだ変化のないタイプのものを使用します。
子宮内膜症がなくても、生理の出血量がすごく多いという方（過多月経）や、生理痛がひどいという方（月経困難症）も、同様の理由からピルで症状の軽減がはかれます。
副作用は、内服初期に感じる気持ち悪さです。しかし、服用を続けていれば吐き気はおさまってきますので、ひどくなければ服用の継続は可能だと思います。どうしても我慢できないという方は、別の治療方法の選択になります。
また、体調が良くなるという方もいて、このような場合には注意していないと体重が大幅に増加してしまいます。食事に気をつけましょう。稀に、肝臓の機能の悪化もあるので、ときどき血液検査をする必要があります。また、ピルはタバコとの併用で、血栓症の危険性が増すことが証明されています。喫煙されている方は、この治療方法は選択できません。
b）ダナゾール療法
ダナゾール（ボンゾール）は、内服薬で朝晩1錠ずつ服用します。これは男性ホルモン様の働きをすることにより、女性ホルモンの産生を抑え、治療効果を現します。結果当然、生理はとまります。
最近では、子宮内膜症病変に直接作用して、発育を抑える効果があることもわかってきています。また、免疫抑制効果があることも知れ、使用直後では妊娠率が上がるという報告もあります。
しかし長期の投与では、体重増加や痙瘡などの副作用が起きます。また、肝臓障害が約20％に認められるため、定期的な血液検査でチェックする必要があります。次に述べるGn-RH analogueとの使い分けがポイントとなります。副作用がやや多い薬なので私はあまり好きではありませんが、痩せた女性には良い薬と考えています。
c）Gn-RHアナログ／Gn-RH analogue
子宮内膜症に使用するGn-RH analogueには、毎日鼻にスプレーするナサニールとスプレキュア、一月に一回だけ注射をすればいいというリュープリン、スプレキュアMPの4種類があります。
この薬は下垂体というホルモンの中枢の器官に働いて、卵を大きくするためのFSH、LHというホルモンを完全に抑えます。このため卵は大きくならず、卵の周辺より分泌される女性ホルモンが抑えられるので、子宮内膜症は悪化しません。いわゆる更年期入った状態と同じにすると考えていただければ、わかりやすいと思います。
前述したビーチャム分類1度、2度の方は、長く使用していれば完治することもあります。3度、4度の方は格段の改善は得られませんが、悪化はありません。また、月経はストップしていますので、生理痛などの症状に悩まされることはなくなります。高い薬だけあって大変に効果のある薬です。
しかし、更年期状態に入り込ませるため、のぽせをはじめとした更年期障害が現れます。また、女性ホルモンには生理をこさせるだけの機能があるのではなく、骨粗鬆症を予防したり、高脂血症、動脈硬化、老人性痴呆の予防など、命の泉ともいうべき作用をもったホルモンです。ですからこのGn-RH analogue治療を若いときから長期にわたって行なえば、内膜症は良くなったが、寿命が短くなってしまったということにもなりかねません。
このため、長期にわたるGn-RH analogue療法は単独で行なうべきではありません。add-back療法といい、Gn-RH analogueにプレマリンなどの女性ホルモンを少し補充してあげる療法が推奨されています。女性ホルモンを、子宮内膜症を悪化させるレベルよりは低く、更年期障害、骨粗鬆症などの予防がはかれるだけのレベルに設定してあげるわけです。また、女性ホルモン単独では、乳癌や子宮体癌の発生頻度が高くなることが知られていますので、黄体ホルモンも少し補充します。
これは手術療法はどうしても嫌だという方には、良い治療方法だと思います。
d）大量黄体ホルモン療法
日本ではあまり行なわれていません。また、保険適応もありませんが、出産の希望がなく、上述のダナゾール療法、Gn-RH analogue療法が合わなかった人には有効であると考えられます。
子宮内膜症の治療は、要は女性ホルモンを抑えて、子宮内膜の増殖を抑えればいいわけです。このため子宮内膜癌の治療で用いられる、ヒスロンHという高容量の黄体ホルモン薬で治療効果がでます。
○チョコレート嚢腫に対して
― 経膣超音波ガイドチョコレート嚢腫穿刺吸引アルコール固定術 ―
出産希望のある方に多く用いられる方法です。この方法とホルモン療法等を併用すれば、効果は上がります。これは基本的に一時的な方法で、完治を目指したものではありません。
静脈麻酔（点滴の中に痛み止めや眠くなる薬等を入れ、麻酔をかける方法）をかけて行ないます。超音波検査装置ガイドのもと、経膣的にチョコレート嚢腫に針をさして吸引します。その後、アルコールを入れて治療効果をはかります。
チョコレート嚢腫は、嚢腫を裏打ちしている表面に、子宮内膜症の病変があります。ここより血液が出て、嚢腫に溜まってだんだん大きくしていきます。アルコールには水分を取り、脱水させる効果があります。そのために、チョコレートを吸引した後にアルコールを入れれば、内膜症の細胞群が脱水して死んでしまうため、治療効果がでるわけです。
しかし内膜症病変は単層の上皮ではありませんし、一度の治療ですべてが治療効果を発揮するわけではありません。前述のように、あくまで一時的な治療方法です。しかし、侵襲度はほとんどないため何回でもできますし、一時的な症状の軽減ははかれます。
3. 手術療法
a）保存的手術
基本的には妊娠・出産希望がある方に行なう手術方法です。しかし、後述のように、出産希望の方に手術療法は禁忌ですので、当院では行なっておりません。
b）根治的手術
他の子宮疾患と変わりありません。単純子宮全摘術といって子宮と卵巣を切除します。当院では膣式の手術が多いのですが、子宮内膜症の場合には腹腔内で癒着をしているケースがほとんどなので、開腹し手術するという腹式手術が選択されやすいです。
卵巣を両側ともに摘出せざるを得ない場合は、術後、更年期障害が起きますので、ホルモン補充療法をする必要がでてきます。また、子宮内膜症は一部分に限局した病変である可能性は低いので、手術療法の後にGn-RH analogue療法を付け加えた方がよい場合もあります。
○妊娠・出産を希望される場合
子供をもうけたいと希望されている場合は、今まで説明してきた場合と全く異なります。とにかく早く妊娠をすることが一番の治療方法です。重症の内膜症（ビーチャム分類3度、4度）だと言われている方は、体外受精も含めて早く治療を受けることが大切です。
生理の時の痛みは、対症的に鎮痛剤で様子を見ていただくほかはありません。大きなチョコレート嚢腫があって腹部の膨満感などを感じている方は、前述の経膣超音波ガイドチョコレート嚢腫穿刺吸引アルコール固定術をしても構いません。
Gn-RH analogueをはじめとしたホルモン療法は、時間の無駄遣いにしかなりません。なぜなら、ホルモン療法は排卵をなくして効果を求めているわけで、排卵がなければ妊娠はしません。ですから、不妊治療と内膜症のホルモン療法は、同時期には両立しません。前述のように、軽症のものでは完治を望めることもありますが、症状が進行したものでは、症状の進行にストップがかかり、現状維持が図られるだけです。治療している間はいいのですが、治療終了後は治療終了前と全く同じ状態です。この意味で子宮筋腫の場合と同じく、無駄な時間を費やし、年齢だけを重ねてしまう結果になります。
手術療法は禁忌、絶対に行なってはいけません。子宮内膜症の多くの方が、チョコレート嚢腫を合併しています。手術を行なうと、これを当然摘出、患部を削り、健常部分を残そうとします。しかし、どうしても健常部分も削らないと、患部は完全に取りきれません。このため卵巣を切り取る量がどうしても増えてしまい、残すことのできる部分が小さいものになってしまいます。このため手術をした後、少しの間は排卵があっても、数年で排卵がなくなるという結果になってしまいます。
当院でのドナー・エッグ体外受精に関する情報がマスコミで報道され、全国から早発閉経になってしまった方々が多数来院されています。しかし、そのうちの多くの方が、数年前にチョコレート嚢腫の手術の既往歴をもっておられます。
手術をしたがために、自分自身の子供を望めなくなってしまいます。多くの医者はよかれと思って手術をしているのであって、悪いことをしている気は更々ないのですが、子宮内膜症の手術による功罪を知らないのです。かくいう私も6〜7年前までは、保存的な手術療法が一番いいと考えていました。しかし、術後すぐ妊娠する場合には問題は起きないのですが、なかなか妊娠しないケースや、他院で治療したケースなどを多く経験して、このような結論に達しています。
再度、繰り返しますが、手術は絶対にしてはなりません。子供が産まれてから、根治的な治療を受けましょう。出産希望のある子宮内膜症の患者さんは、どんな方策を講じてでもいいので、とにかく妊娠を早くすることが一番の治療方法です。
なお、卵巣の子宮内膜症であるチョコレート嚢腫がある場合には、閉経後、卵巣癌の発生母地になることが知られています。最低1年に1回は検診を受けていく必要があります。
